Cos’è L’ISTEROSCOPIA

brevi cenni sulla tecnica:

L’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA ha come obiettivo principale l’osservazione del canale cervicale, della cavità uterina e la valutazione macroscopica dei rispettivi epiteli di rivestimento, affiancandosi all’esame ecografico e proponendosi come indagine di secondo livello.

È una tecnica ambulatoriale e come tale non necessita di particolari preparazioni né di qualsiasi tipo di anestesia ma sicuramente di una sofisticata strumentazione ed una curva di apprendimento sufficientemente adeguata.

Perché l’esame abbia buon fine è necessario il rispetto di alcune regole rappresentate innanzitutto dalla osservanza delle indicazioni e delle controindicazioni, quest’ultime davvero poche:

• carcinoma della cervice clinicamente evidente;
• flogosi acuta dell’organo (P.I.D);
• flusso mestruale in atto;
• gravidanza.

La presenza di sangue (metrorragia) e talune cardiopatie – come anche lo stato di virgo -rappresentano solo controindicazioni relative.

L’esame che ha generalmente una durata variabile da 1 a 3 minuti viene eseguito distendendo la cavità uterina con un mezzo gassoso (CO2) o liquido (sol. salina, sol. urologiche, Ringer): ogni operatore ha le sue preferenze; ogni mezzo ha i suoi pregi ed i suoi difetti.

L’indagine viene eseguita grazie ad uno strumento – l’isteroscopio – che nel corso degli anni è diventato di calibro sempre più piccolo, senza interferire tuttavia con la qualità della visione.

Dopo l’esame la paziente in genere può riprendere ogni attività immediatamente.

INDICAZIONI ATTUALI ALL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

• SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO

Si può senza dubbio dire che il sanguinamento anomalo (altrimenti definito come A.U.B., D.U.B., HMB, METRORRAGIA, SPOTTING, MENORRAGIA, F.M.A.) rappresenta la principale indicazione alla isteroscopia. Tale patologia, presente in ogni età della donna, impone livelli di attenzione più marcati soprattutto in menopausa dove più alta è la possibilità di una patologia neoplastica.

Una patologia emergente è rappresentata da uno spotting post mestruale abbastanza fastidioso presente nelle pazienti sottoposte ad uno o più tagli cesarei. La patologia denominata ISTMOCELE è diagnosticabile con l’ecografia ma è l’isteroscopia a consentirne la definitiva diagnosi con successiva possibilità di trattamento.

Legato ad eventi ostetrici è invece lo spotting dovuto a RESIDUI ABORTIVI O PLACENTARI: una incompleta revisione strumentale della cavità uterina dopo un aborto o dopo un secondamento patologico può essere causa di continue perdite ematiche. Un esame clinico ed ecografico pongono il sospetto, un esame isteroscopico ne dà conferma; il trattamento che ne segue per via isteroscopica infine ne completa il percorso.

• INFERTILITÀ' E STERILITÀ

Il campo della infertilità e della sterilità primaria e secondaria è un campo assolutamente vasto e solo in parte esplorato.
Certamente le malformazioni Mulleriane (ed in particolare l’utero setto) sono quelle maggiormente responsabili – seppure in variabile misura – dei fallimenti riproduttivi (possibili in diverse settimane di gestazione) e probabilmente anche di sterilità.
La loro diagnosi in genere viene fatta integrando (a volte) all’isteroscopia altri esami diagnostici come gli ultrasuoni (eco 3/D), la laparoscopia, la risonanza magnetica, l’isterosalpingografia.
I miomi sottomucosi, i polipi endometriali, le sinechie endouterine e le flogosi croniche sono le altre condizioni che, con cifra variabile, minano la capacità riproduttiva della donna. Anche in questi casi, allorquando la clinica o l’esame ecografico ne pongano il sospetto, è l’isteroscopia a consentirne una diagnosi di certezza e la loro rimozione.

• QUADRI ECOGRAFICI ANORMALI

Il diffondersi dell’ecografia transvaginale, raffinando la valutazione della cavità uterina e del canale cervicale, determina un ricorso sempre più selezionato all’isteroscopia. Così l’ispessimento endometriale, la patologia miomatosa sottomucosa, i polipi sono solo alcune delle patologie che trovano nell’isteroscopia l’indagine conclusiva per la diagnosi e la pianificazione del trattamento.

•  DIAGNOSI DELLE NEOPLASIE DELL’ENDOMETRIO E DEL CANALE CERVICALE

Questa diagnosi viene fatta utilizzando il prelievo bioptico, in passato ottenuto con il curettage dell’utero. Moltissime pubblicazioni scientifiche hanno però definitivamente sancito che questa procedura ha un’alta percentuale di falsi negativi generata dal fatto che la curette non riesce sempre a campionare correttamente la superficie endometriale. L’isteroscopia per contro permette – sotto la diretta visione – di eseguire un prelievo mirato del tessuto sospetto, di valutarne l’estensione all’interno della cavità ed il coinvolgimento eventuale del canale.

• MONITORAGGIO DEL TRATTAMENTO MEDICO DELLE IPERPLASIE ATIPICHE

Alla iperplasia atipica si riconosce un ruolo di precursore del carcinoma dell’endometrio di tipo I. La sua gestione può essere medica oltre che chirurgica (isterectomia) e la scelta dipende da molteplici fattori: età, desiderio di gravidanza, forte motivazione a conservare l’organo ed infine dalla volontà da parte della paziente a sottoporsi a terapie mediche a volte anche lunghe.
In questo ultimo caso – data la potenziale evoluzione neoplastica della malattia – si richiede una metodica che possegga una elevata accuratezza diagnostica, ad oggi garantita esclusivamente dall’isteroscopia e dalle consequenziali biopsie.

•  RICERCA E RIMOZIONE DI IUD SCOMPARSO

La rimozione per via isteroscopica di un device intrauterino di cui non sono più reperibili i fili – LOST I.U.D – rappresenta il metodo di scelta per superare questa incresciosa situazione.

In passato servendosi di pinze di variabile lunghezza ma adottando manovre alla cieca, si cercava, di estrarre lo IUD afferrandolo per una estremità; tuttavia tale pratica è stata spesso causa di rottura dei fili o di frammentazione delle braccia della spirale o addirittura di perforazione della cavità uterina, con conseguenze facili da immaginare. Tutto questo ovviamente viene evitato laddove la rimozione si verifica sotto il controllo della vista con l’isteroscopio.

• PAP TEST ANOMALO CON COLPOSCOPIA NEGATIVA

In caso di citologia cervicale patologica (ASCUS e AGC) con colposcopia negativa o nei casi in cui la stessa colposcopia sia stata insoddisfacente, la ricerca della giunzione squamo-colonnare e l’esplorazione del canale cervicale può essere eseguita con impiego di una tecnica che prevede l’isteroscopio e l’applicazione di acido acetico al 5%. (ENDOCERVICOSCOPIA)
Le lesioni così rilevate possono essere sottoposte a biopsia.
La tecnica è di introduzione relativamente recente ed accanto ad iniziali entusiasmi, oggi lascia dei dubbi sulla sua accuratezza e certamente merita ulteriori attenzioni ed approfondimenti

• Altre indicazioni   

Ulteriori indicazioni possono essere individuate nelle seguenti condizioni:
• monitoraggio dell’endometrio nelle operate di K-mammario che assumono Tamoxifene (utile in questi casi sarebbe eseguire l’indagine al tempo 0 e cioè prima dell’inizio della terapia);
• in pz. con pregressa mola vescicolare;
• prima del II tempo dei miomi tipo 2 (cioè i fibromi a maggior componente intramurale), dopo una resezione endometriale in genere per valutarne l’esito e prima di una miomectomia laparoscopica/laparotomica;
• nei casi di polipo cervicale (polipo sentinella);
• in ginecologia pediatrica allorquando taluni sanguinamenti o persistenti leucorree possono essere generati da corpi estranei inseriti in vagina o più raramente da franche patologie neoplastiche.

Infine l’esame, a discrezione del Ginecologo, può essere esteso alle donne in menopausa in trattamento sostitutivo al fine di monitorare lo “status endometriale”

•         condizioni in cui e’ preferibile eseguire l’esame 

1. se in età fertile, è preferibile eseguire l’indagine in una fase del ciclo adeguata  compresa tra il 7° ed il 12° giorno o  in qualsiasi fase se il Medico la ritiene urgente.
2. in qualsiasi momento se la pz è in menopausa od in contraccezione steroidea.  
3. una lieve metrorragia non controindica l’esame mentre se vi è amenorrea è necessaria l’esecuzione della beta HCG per escludere chiaramente la gravidanza.

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INDICAZIONI ATTUALI ALLA CHIRURGIA ISTEROSCOPICA

L’isteroscopia operativa può essere eseguita in due modi: ambulatorialmente (senza anestesia e senza degenza – office surgery hysteroscopy) oppure in sala operatoria (in anestesia generale ed in regime di ricovero di poche ore preceduta da una preospedalizazione – chirurgia resettoscopica).

interventi realizzabili con la” office hysteroscopy” – chirurgia ambulatoriale)

1. Resezione di polipi cervicali e di molti polipi endometriali (dipende in quest’ultimo caso dalla grandezza e dallo stato di tolleranza della paziente)
2. Lisi di sinechie di I o II grado (in quelle di III e IV grado in genere si associano le due chirurgie)
3. Recupero di i.u.d.
4. Metroplastica (utero setto e subsetto, arcuato) 
5. Rimozione di corpi estranei (per es. metaplasia ossea, frammenti di iud)
6. Biopsia mirata di zone sospette dell’endometrio e del canale cervicale 
7. Riposizionamento di uno IUD disceso nel canale cervicale;

interventi realizzabili con la resettoscopia:

1. Miomectomia (miomi sottomucosi tipo O, 1 e 2)
2. Polipectomia di neoformazioni particolarmente grandi.
3. Metroplastica (utero setto, utero tubulare, utero arcuato) 
4. Trattamento delle metrorragie recidivanti e ribelli a terapia medica mediante l’impiego di una tecnica nota come Ablazione endometriale isteroscopica.
5. Istmocele;
6. Cervicocele.
7. Sinechiolisi.
8. Trattamento K em stadio I A. (in pz desiderose di prole.) 

Il dr Gennaro RAIMONDO è Specialista in Ginecologia ed Ostetricia dal 1979. Abbandonata l’Ostetricia circa 20 anni fa, si occupa esclusivamente di isteroscopia – scelta quest’ultima anche consequenziale alla chiara passione coltivata per la Tecnologia che si fonde con la Medicina.
Convinto come è che quest’ultima è un’arte che non può né deve rimanere chiusa in un suo mondo, ha sempre cercato nel confronto la strada per migliorare se stesso, circondandosi poi di numerosi giovani Colleghi a cui ha trasmesso certamente il suo entusiasmo oltre che il suo sapere.
Nella sua oramai lunga attività ha eseguito più di 20,000 esami diagnostici, 4,000 interventi resettoscopici e poco più di 4,000 procedure eseguite come chirurgia isteroscopica ambulatoriale.
Ha organizzato da Medico Ospedaliero -Direttore di Unità di Isteroscopia- numerosi corsi pratici di formazione per medici specialisti, raccogliendo nel 2011 in una COLLANA VIDEO (pubblicata su personale sito WEB) la sua esperienza chirurgica.
Ha inoltre partecipato come Relatore a numerosi Congressi nazionali ed europei, come Tutor a numerosi Corsi di formazione in Isteroscopia, arricchendo infine la sua esperienza professionale come consulente di alcune strutture sanitarie all’estero.
Attualmente è impegnato per l’attività operatoria in Napoli presso la Fondazione Evangelica “Villa Betania” ed a Roma presso la Fondazione Policlinico Gemelli. nel servizio di isteroscopia.
Nel 2005 ha avuto l’idea di creare HYSTEROSCOPYPOINT, Centro avanzato di isteroscopia diagnostica ed operativa; nel 2018 nasce questo portale web.